Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk de Jong – Zeist
Laan van Vollenhove 20 A 3706 AA Zeist 030-6959003 - Spoed toets 1

Welkom bij huisartsenpraktijk de Jong

U kunt hier informatie vinden over de praktijk zoals de openingstijden, afspraken maken, de medewerkers en overige praktische informatie.

Ons team werkt samen met de teams van de huisartsenpraktijk Tuna-Tüzün en huisartsenpraktijk de Voogd. In het praktijkgebouw zijn ook o.a. een fysiotherapiepraktijk, een apotheek, een psycholoog, een prikpunt van het Saltro Huisartsenlaboratorium, wijkverpleegkundigen en andere zorgverleners gevestigd. We werken nauw samen.

De praktijk is geopend van maandag tot en met vrijdag, van 8.00 tot 17.00 uur.

De praktijk is open voor het inschrijven van nieuwe patiënten, die nog geen huisarts in Zeist hebben en in ons postcode gebied komen wonen.

Inschrijfformulier

LET OP:

  • De praktijk is UITSLUITEND geopend voor nieuwe patiënten die wonen in ons postcode gebied/wijk en die nu nog geen huisarts in Zeist hebben: Vollenhove, Dichterswijk, Componistenwijk en Verzetswijk
  • Na inschrijving zijn wij verplicht uw identiteit te controleren.
  • Wij verzoeken u daarom om binnen 15 dagen na inschrijving met uw ID en verzekeringsgegevens u te melden bij de assistente
  • Tevens kunnen wij uw oude dossier pas opvragen nadat u zich bij uw oude huisarts hebt uitgeschreven
  • Wilt u in het Opmerkingenveld aub aangeven of u toestemming verleent voor het delen van uw medische gegevens? Zie ook www.volgjezorg.nl en Toestemming – Huisartsenpraktijk de Jong – Zeist (uwartsonline.nl)

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord